GASTROSTOMIA  E JEJUNOSTOMIA

​“Nós não vemos as coisas como elas são. Nós a vemos como nós somos”

 Anais Nin

Gastrostomia endoscópica percutânea e jejunostomia endoscópica

GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA E JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA: o acesso à luz do estômago e do intestino delgado alto é frequentemente obtido mediante introdução de sondas por via nasal ou oral. Habitualmente, esses procedimentos são indicados para descompressão do trato digestório e ou suporte alimentar.

Diante do prolongamento da necessidade do suporte alimentar, de forma temporária ou definitiva, preconiza-se a realização da gastrostomia: uma alternativa mais vantajosa à sondagem nasogástrica por ser mais confortável, mais difícil de ocorrer obstrução da sonda, permitir maior mobilidade do paciente, não interferir com a respiração, os mecanismos fisiológicos de limpeza das vias aéreas e no caso de paciente acamado ou com alterações da cognição libera tempo ao cuidador para oferecer outros cuidados ao paciente. Nas circunstâncias em que há impossibilidade de realização ou contraindicação para gastrostomia, a jejunostomia é uma alternativa a ser empregada.

  1. GASTROSTOMIA

A gastrostomia é um procedimento cirúrgico que estabelece o acesso à luz do estômago através da parede abdominal. As vias de acesso habitualmente empregadas para realização da gastrostomia são: laparotomia, endoscopia e laparoscopia.

A Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG) é um método utilizado para administração de nutrição prolongada em pacientes com o trato gastrointestinal funcionante, mas incapazes de recebe aporte nutricional suficiente por via oral, seja devido a disfagia, incoordenação motora ou por aspirar para a via respiratória o conteúdo alimentar que ingere. A maioria dos procedimentos são de ordem neurológica.

Este procedimento é de baixo custo, de reduzida morbidade, baixos índices de complicações, podendo também ser realizado com anestesia local.

O preparo pré-operatório consiste em:

  • Jejum de 6 a 8 horas;

  • Instalação de acesso venoso para infusão de fluídos com eletrólitos;

  • Analgésicos e sedativos;

A profilaxia da infecção de parede abdominal é feita mediante antibioticoterapia profilática intravenosa.

Em condições excepcionais, onde há carcinomatose peritoneal, infiltração tumoral da parede gástrica e ascite, o acesso à luz do estômago através da parede gástrica e da cavidade abdominal pode ser arriscado. Nessas circunstâncias, se o paciente apresenta náuseas e vômitos incontroláveis, a esofagostomia percutânea transesofágica com acesso cervical é uma alternativa a ser empregada.

INDICAÇÕES DE GASTROSTOMIA:

1. Descompressão Gástrica:

A descompressão gástrica pode ser obtida por meio de gastrostomia temporária, recomendada ocasionalmente, como complemento de operações abdominais de grande porte para as quais se prenuncia estase gástrica, "íleo adinâmico" prolongado e fístulas digestivas. O procedimento é indicado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, psicóticos, agitados e idosos onde se deseja evitar o desconforto e os riscos do emprego de sonda nasogástrica. Como exemplo, a gastrostomia pode ser realizada em complemento à duodenopancreatectomia cefálica com preservação do piloro. Trata-se de operação de grande porte, habitualmente, empregada para tratamento das neoplasias ampolares e peri-ampolares, e que cursa com retardo do esvaziamento gástrico em 20 a 40% dos pacientes.

2. Via de Alimentação:

A. Temporária: Indicada quando o acesso ao trato digestivo está temporariamente prejudicado para recuperação e manutenção do estado nutricional: estenose cáustica, câncer do esôfago e megaesôfago e, eventualmente, no coma prolongado.

B. Definitiva:

Como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável da faringe e do esôfago, para os quais não há condições favoráveis de intubação transtumoral, por via endoscópica ou cirúrgica. As doenças neurológicas: demência, esclerose amiotrófica lateral, sequelas de acidente vascular cerebral, doença de Parkinson e outras que afetam a motilidade da língua, da faringe e do esôfago e comprometem a deglutição e o apetite também representam um grupo com indicação cada vez mais frequente de gastrostomia definitiva.

 

C. Descompressão e alimentação:

Na dependência da evolução pós operatória de algumas cirurgias digestivas mais complexas, a , em determinado momento, pode servir para descompressão do trato digestivo e em outra fase ser utilizada para alimentação. No tratamento cirúrgico da obesidade mórbida por meio da operação de derivação gástrica em Y de Roux (cirurgia de Capella), há uma secção do estômago próximo à junção esofagogástrica de forma que a quase totalidade do órgão fica excluída do trânsito. No estômago excluído pode ser realizada a , que, no pós-operatório precoce, servirá para a descompressão gástrica e do trato digestivo. Na eventualidade de ocorrer uma fístula dirigida para a pele, o dreno abdominal é mantido e resolvido o "íleo adinâmico", inicia-se a dieta pela , na expectativa de fechamento da fístula no período de até seis semanas (Figura. 1).

GASTROSTOMIA POR LAPAROTOMIA:

  1. Gastrostomia à Stamm (Figura 2)

  1. Gastrostomia à Witzel (Figura 3)

  1. Gastrostomia à Depage-Janeway (Figura. 4)

GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA (GEP OU PEG) Figura 5):

O uso prolongado da sonda nasoentérica pode levar à complicações como lesões de asa nasal, sinusite crônica, refluxo gastroesofágico e pneumonia aspirativa. A gastrostomia cirúrgica ou endoscópica representa uma alternativa para minimizar essas complicações e manter uma via de alimentação enteral de longa duração.

 

Quando comparado com outros métodos de nutrição enteral, como a alimentação por sonda nasoentérica, a GEP apresenta vantagens em termos de conforto para o paciente, além de menores taxas de sangramento local, obstrução do conduto de alimentação e deslocamento do tubo. Apesar de não impedir o refluxo gastroesofágico ou a aspiração do conteúdo gástrico, na GEP há menor incidência desses eventos quando comparada com a sondagem nasogástrica, assim como esteve associada a menor incidência de interrupções na alimentação, obstrução ou perda do posicionamento da sonda e não aderência ao tratamento quando comparada com a sondagem nasogástrica.

Situações clínicas mais frequentemente associadas à GEP:

  • Acidente vascular encefálico;

  • Doença do neurônio motor;

  • Esclerose múltipla;

  • Doença de Parkinson avançada;

  • Paralisia Cerebral;

  • Doenças demenciais;

  • Traumatismo crânio encefálico;

  • Pacientes em tratamento intensivo;

  • Neoplasia de orofaringe;

  • Neoplasia de esôfago;

  • Queimaduras;

  • Fístulas digestivas;

  • Síndrome do intestino curto.

A gastrostomia endoscópica percutânea pode ser realizada, em regime ambulatorial ou no leito do paciente. O preparo inclui a administração de antibiótico profilático e a sedação leve ou profunda.

 

JEJUNOSTOMIA (Figura )

A jejunostomia é um procedimento cirúrgico que estabelece o acesso à luz do jejuno proximal através da parede abdominal. As vias de acesso habitualmente empregadas para realização da jejunostomia são: laparotomia, laparoscopia e endoscopia.

INDICAÇÕES DE JEJUNOSTOMIA:

  1. Descompressão digestiva:

  1. Complemento de cirurgias abdominais de grande porte, nas quais envolvem ressecção gástrica e pós-operatório prolongado, principalmente em pacientes idosos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, pacientes psicóticos e agitados, enfim, onde se deseja evitar desconforto e os riscos de emprego de sonda nasoenteral;

  2. Fístulas digestivas.

  1. Via de Alimentação:

  1. Temporária: Indicada quando o acesso ao trato digestório está temporariamente prejudicado para recuperação e manutenção do estado nutricional até que seja restabelecido o trânsito alimentar: estenose cáustica envolvendo o esôfago e o estomago e, eventualmente, no coma prolongado e passado de gastrectomia.

  2. Definitiva: como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável do estômago. A jejunostomia definitiva também está indicada em pacientes com a deglutição e o apetite, como nas doenças neurológicas:- demência, esclerose amiotrófica lateral, sequelas de acidente vascular cerebral, onde o estômago não pode ser utilizado ou não está disponível (passado de gastrectomia).

  3. Descompressão e alimentação: na dependência da evolução pós-operatória de algumas cirurgias digestivas mais complexas, a jejunostomia em determinado momento, pode servir para descompressão do trato digestório e noutra fase ser utilizada para alimentação. Na gastrectomia total por tumor, a jejunostomia no pós-operatório precoce servirá para a descompressão do trato digestório sob efeito do "íleo adinâmico". A anastomose do esôfago com o jejuno tem risco de deiscência que varia de 7 a 13% na dependência de morbidez associada15 e habitualmente um dreno é deixado nas proximidades para monitorar eventuais vazamentos. Na eventualidade de ocorrer uma fístula dirigida para a pele, o dreno abdominal é mantido e resolvido o "íleo adinâmico", inicia-se dieta pela jejunostomia, na expectativa de fechamento da fístula no período de até seis semanas.

 

TIPOS DE JEJUNOSTOMIA:

  1. Jejunostomia à Witzel (Figura 6).

  1. Gastrojejunostomia Endoscópica Percutânea: trata-se de uma extensão para o jejuno de uma sonda instalada a partir de uma gastrostomia endoscópica percutânea. Habitualmente uma sonda com diâmetro de 8,5 a 12 Fr é introduzida através de uma sonda de gastrostomia percutânea de 24 a 28 Fr e, por meio de endoscopia ou de um fio guia é conduzida até o jejuno. Esse procedimento está indicado nos pacientes que não toleram alimentação pela gastrostomia ou que apresentam risco elevado de aspiração.

  2. Jejunostomia Endoscópica Percutânea: é um procedimento similar à gastrostomia percutânea endoscópica indicado para pacientes que necessitam de suporte nutricional definitivo e não possuem estômago ou não toleram a alimentação por gastrostomia. Por meio de um enteroscópio ou colonoscópio infantil atinge se o jejuno e por transiluminação orienta-se a punção percutânea pelo trocarte, onde se introduz um fio guia que é tracionado pelo endoscópio até a boca. Na sequência, a sonda é fixada ao fio guia e conduzida até o jejuno. A jejunostomia percutânea endoscópica é um procedimento técnico mais complexo e é bem sucedido em cerca de 85% dos casos.

  3. Gastrostomia e jejunostomia por laparoscopia: o emprego do acesso laparoscópico para a realização da gastrostomia e a jejunostomia é excepcional e deve ser recomendado nas circunstâncias em que a operação principal esteja sendo executada por essa via e na sua evolução há previsão de paresia prolongada do trato digestivo ou necessidade de suporte nutricional enteral. Naquelas situações onde as estomias obtidas por endoscopia estiverem induzindo ao refluxo inaceitável com aspiração pulmonar e pneumonia, o acesso laparoscópico pode ser empregado na perspectiva de colocar a sonda mais distal no jejuno ou acrescentar à gastrostomia uma operação antirrefluxo que possa minimizar tais complicações.

 

ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DO EMPREGO DA GASTROSTOMIA E JEJUNOSTOMIA PARA SUPORTE NUTRICIONAL PALIATIVO:

A velocidade da transição demográfica, no Brasil, tem sido rápida e está havendo um envelhecimento da população em virtude da diminuição da fecundidade e do aumento da expectativa de vida. A proporção de idosos com mais de 65 anos era de 2,7% em 1960, 5,4% em 2000 e uma expectativa para o ano de 2050 em torno de 19%, devendo superar a de jovens. Acompanhando a transição demográfica, verificou-se uma transição epidemiológica em que as doenças infecciosas e parasitárias, que lideravam as causas de morte, cederam lugar para as afecções crônicas e degenerativas.

Nesse contexto, o aumento da população com doenças neurológicas de evolução progressiva, tipo esclerose amiotrófica (ELA), doença de Alzheimer, doença de Parkinson, demências várias, etc. e sequelas de isquemia cerebral e de neoplasias avançadas e o desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos menos invasivos ampliou a discussão sobre os limites da indicação de suporte nutricional como cuidado paliativo, especialmente por meio da gastrostomia endoscópica.

OS MÉDICOS PRECISAM SUBSIDIAR A DECISÃO DOS PACIENTES E FAMILIARES, COM BASE NA OFERTA DE ORIENTAÇÕES SUSTENTADAS NA EVIDÊNCIA CIENTIFICA E NOS PRINCÍPIOS ÉTICOS E LEGAIS DA AUTONOMIA, EM CONTRAPONTO À INDICAÇÃO DE TRATAMENTOS COM BASE EM VALORES E CRENÇAS PESSOAIS